스타브론 (Tianeptine)이 이명(Tinnitus)에 쓰이는 이유

1. 이명에 대한 스타브론의 사용 근거

나 좀 살려줘

투여를 할 때 복약지도를 하면서 복약지도에 애를 먹던 기억이 간혹가다 있었던 기억때문에 공부할 수 밖에 없었던 의약품이다. 

이명(Tinnitus)는 2023년인 지금도 그 원인이 아주 명확하게 규명되어 있지는 않으나, 크게 세 가지 원인이 있을 것이라고 추정하고 있다. 하나는 불량한 혈행으로 인해 달팽이관의 유모세포 (청각세포)에 손상이 생겼거나, 청각세포로 부터 오는 신호를 처리하는 청각 중심의 세로토닌 농도가 상승했을 때 신경 세포들의 과 활성으로 인한 이명이 생길 수 있을 것이라고 추정하고 있다. 나머지 하나는 나이로 인해 생기는 이명으로 나이가 들면서 청각 세포들이 죽는 도중에 이명이 생기는 것을 말한다.

나이 빼고는 약물적 치료로 개선이 될 수 있을 것이라는 생각을 해볼 수 있겠다. 특히 신경적 원인으로 인한 이명에 스타브론정(Tianeptine)이 많이 사용이 된다. 문제는 이 약의 주 허가증은 주요 우울증 (Major Depressive Disorder)이다. 주요 허가증은 그렇다고 하지만, 일정 부분의 근거가 있어서 허가 적응증과 다른 목적으로 사용되는 경우를 오프라벨 (Off-label) 처방이라고 한다. 사실 일반적으로 의약업계에 대한 배경지식이 부족하신 분들은 이런 부분에 대해서 잘 이해하지 못하는 경우가 있기 때문에 처음부터 설명을 잘 해야 한다. 안 그래도 가뜩이나 짜증나는 이명 증상을 가지고 오는 환자 분들이 내가 이명이 있는 것이지 우울증이 있는 것인데 우울증 약이라고 설명을 받으면 얼마나 짜증나겠는가? 당황한 후에는 제대로 설명을 하더라도 쉽게 믿기 힘들 수 있기 때문이다. 

그래서 스타브론이 왜 쓰이는가를 이해하기 위해서는 먼저 스타브론과 다른 계열의 항우울제들에서 단서를 찾아야한다. 특히 푸로작 (Fluoxetine)과 같은 경우 이 약들의 가장 오래된 약들 중 하나인데, 그 기전이 세로토닌 재흡수를 막아 뇌세포 사이 시넵스에서 세로토닌 농도를 올려주는 역할을 한다. 세로토닌 농도가 올라가게 되면 지속적인 뇌세포 자극으로 이어지고, 뇌세포가 자극을 받아 다시 회로를 연결해주면서 의욕과 일정부분의 기분을 회복해주는 효과가 있는 것이다. 그렇게 항우울증에 사용하는데, 문제는 이 약의 부작용 중 하나가 이명이다. 이미 이명이 있는데 이 기전의 약들을 먹게 된다면 흔히 이명이 더 심해진다는 보고가 있어왔다. 미국의 한 대학에서 한 쥐 실험으로 청각 정보가 통합이 되는 뇌의 부분 중에 배측 와우핵의 (DCN, Dorsal Cochlear Nucleus) (관련 기사) 뉴런들이 세로토닌에 노출되었을 때 그 활성이 과하게 폭증되는 것을 관찰했다는 것이다. 푸로작과 같은 SSRI (푸로작, 졸로프트, 렉사프로) 계열들에서 나타나는 이명 부작용과 이명의 심화 부작용 등을 고려했을 때 이 신경에서 세로토닌의 과 작용이 크게 의심이 될 수 있다. 

그럼 스타브론 역시 비슷한 항우울제 계열인데 왜 이 약은 이명에 쓰이는가 싶을 수 있다. 비전문가이면 잘 모를 수 있겠으나, 모든 항우울제들이 비슷한 기전으로 작용하는 것이 아니기 때문이다. 특히, 스타브론과 같은 경우에는 비정형 항우울제 (Atypical Antidepressant)로 분류되는 것 중 하나로 오히려 신경 사이 세로토닌 농도를 낮출 수 있다는 근거가 있다. (관련 자료) 그리고 이 근거 때문에 이명이 있으면 처방이 나오게 된다. 이명 환자분들의 상당수는 또 우울증까지 동반한다고 한다. 짜증나는 자극으로 인해 지속적인 스트레스를 받게 되고, 알게 모르게 의욕이 생기지 않고, 우울해지게 마련이다. 이명에도 효과가 있을 것이고 항우울제지 않는가? (관련 자료) 임상적인 자료가 없을 수는 없으니, 52명의 이명 환자 중 15명의 우울감이 있으면서 이명까지 있는 환자들에 사용했을 때 이명관련과 우울 증상을 동시에 개선할 수 있어 치료제 선택에 있어 좋은 선택이 될 수 있다는 결론을 내린 적이 있다.

// 좀 여담이지만, 그럼 시넵스의 세로토닌 농도를 낮추는데 어떻게 우울증을 개선하는 우울증 치료제가 될 수 있는가라는 질문이 남을 수 있는데, 현재 있는 근거로는 뇌의 글루탐산 수용체(AMPA, NMDA) 를 조절함으로써 뇌세포 성장인자인 BDNF (Brain-derived neurotrophic factor)의 분비를 촉진해 뇌 가소성을 돕는 역할을 한다고 본다. 즉, 우울증이 뇌 세포 연결이 줄어들면서 생긴다고 한 가정을 간접적으로 연결을 해주는 단백질의 분비를 유도함으로써 달성한다는 이론인 것이다. 

근거가 아주 충분하지는 않지만 이론적인 뒷받침과 동물 실험, 그리고 임상실험이라는 형식적인 근거는 다 갖췄다고 볼 수 있다. 이명의 신경적인 원인에 현재 쓰일만한 다른 약재가 없기 때문에 이 약이 주로 나가는 현실도 반영이 되어있다. 

2. 스타브론과 제네릭 의약품들

약학정보원 검색 캡쳐다. 오리지널은 스타브론정이고 나머지는 다 제네릭이다. 

같은 성분으로 검색을 해보니 21건이 나온다. 그 중 15개 항목만 공급이 되는 중. 

우울증에 사용되는 용량은 1알씩 하루 3번 먹는 것이다. 반면 이명에 사용하시는 분들은 보통 하루 2번을 먹는것을 봐왔다. 다만, 이명과 관련해서는 오프라벨인 만큼 처방 기관에 따라서 용량이 다를 수 있다. 정해진 허가사항이 있는 것이 아니기 때문이라고 봐도 무방하다. 

// 이 약물 보면서 드는 생각이지만, 서방정이 절실해보이는 약이다. 하루 3번 챙겨먹는거 여간 귀찮은게 아니다.