건선 경구 치료제 정리

이번에는 조금 빠르게 해치우고 넘어가려고 빠르게 끄적여 보았습니다. 건선에 쓰이는 약 중에서 바이오로직이 아닌 전신 경구 투여약들에 대해서 정리를 해보려고 합니다. 

보통 외용제만으로는 피부 병변을 배제하기 어렵기 때문에 광원 치료와 복용약과 병행을 하는 게 일반적이다. 대부분의 전신 작용하는 복용약들은 면역계통에 작용하고, Acitretin과 같은 약들은 각질 세포의 과분열을 막는 방법으로 작용한다. 경구약의 선택에 있어선 질환의 진행 속도가 약물 치료제의 선택의 기준이 되곤 한다. 특히 염증성이거나 홍반성 건선의 경우에 더더욱 그렇다. 동반질환이 있을 경우에 특정 약들이 더 선호될 수 있다.

건선은 만성 염증성 피부 질환으로 피부 어느 곳이든 영향을 줄 수 있다. PASI (Psoriasis Area and Severity Index)라는 지표를 써서 심각한 정도를 수치화 한다. 0점부터 72점 만점인 지표이고, 0이 의미하는 것은 질환이 존재하지 않는다는 뜻이다. PASI는 매우 중요한 연구 지표이지만, 일반적으로 임상에서 잘 활용되고 있지 않은 실정이긴 하다. 나중에 PASI 75, PASI 50을 어느 기간 만에 달성했다와 같은 말이 나올텐데, 이 말은 처음 시작한 PASI 점수에서 어느 기간 만에 75% 구간, 50% 구간 아래를 달성했다는 뜻이다. 

이전 글에서도 언급했으나, 건선은 T 세포와 항원제시세포들의 오작동으로 IL-17, 23, TNF-alpha등의 세포간 신호 매개체들의 분비를 촉진하게 된다. 이런 매개체들은 건선 뿐만 아니라 대사성 질환, 심장 질환, 관절염 등에도 연관이 있기 때문에 동반 질환으로 자주 발견이 된다.

메토트렉세이트 (Methotrexate, MTX) 

양히드록시엽산 환원효소 (Dihydrofolate Reductase)의 경쟁적 억제제로 핵산 (Nucleic acid)의 합성에 필요한 엽산 조효소의 농도를 낮추는 역할을 한다. 이런 이유 때문에 MTX 복용하는 사람들의 경우에는 엽산을 보충해주는 경우가 대부분이다. 게다다 MTX에 글루탐산이 여러개 붙은 경우 5-Aminoimidazole-4-carboxamide Ribonucleotide Transformylase 라는 효소를 강력하게 억제하고, 세포 내 아데노신의 농도가 증가하는데 이게 강한 항염증 효과가 있다.

이러한 억제 효과는 빠르게 분열하는 세포에서 큰 효과가 있다고 알려져 있다. 기존에는 각질 세포가 분열을 빨리 하기 때문에 효과가 있는 것으로 생각이 되었으나 나중에 실험에서 발견한 바로는 골수세포들의 분열을 막는 것으로 나타났다. 이 면역 억제 효능이 건선에 효과가 있는 직접적인 원인인 것으로 생각이 되고 있다.

임상적으로는 7.5 mg에서 25 mg를 1주에 하루 안에 먹으라고 나와있다. 일반적으로도 이런 식의 처방이 많이 나온다. 가이드라인 상으로는 MTX 복용하는 당일에는 엽산을 복용하지 말라고 나와있는데, 이것은 실질적으로 지켜지지 않고 있는 것 같다. MTX 용량은 반응과 부작용을 봐 가면서 조절하면 된다고 한다. 위장 장해가 있을 수 있는데, 너무 높은 용량을 사용한다면 피하지방 제형을 사용하는 것이 좋은 선택이 될 수 있다. 또한, 간 부작용이 있을 수 있기 때문에 고용량 복용하는 사람들은 술을 삼가는 것이 좋다. 

아프레밀라스트 (Apremilast) 

// 글쓴이의 매우 짧은 경력으로 판단하기에 이 약은 우리나라에서는 잘 안쓰이는 약인 것 같다. (확인해보았는데 2022년도 6월에 허가가 취하되었다.)

FDA에서는 2014년도에 허가를 받았고 수십년만에 건선에 먹는 약이 처음 허가 받은 약 중 하나이다. PDE4 억제제로서 세포질 (cytosol)의 cAMP를 늘려주는 역할을 한다. 그렇기 때문에 Th1, Th17, Type 1 IFN 경로 활성화를 낮춰주는 역할을 하게 된다. 추가적으로 IL-10의 분비 감소는 깔려있는 염증 배경을 완화시켜주는 역할을 한다.

다른 약들에 비해 안 쓰이는 이유는 조금 기대에 미치지 않는 성능 때문일 것 같다. 그러면서 동시에 가장 흔한 부작용은 구역감, 상기도 감염과 같이 환자들이 부정적으로 생각할 수 있는 부작용들이 있다. 아직 가이드라인 2번 자리에 이렇게 소개되는 것을 보면 다른 나라에서는 아직 사용되고 있을 가능성이 있다. 

사이클로스포린 (Cyclosporin) 

1997년도에 미FDA 허가를 받은 유명한 면역 억제제다. 시클로필린에 결합 후 칼시뉴린을 억제함으로서 염증 활성 경로를 억제하는 약이다. 오래 사용할 수록 나타날 수 있는 부작용이 많아서 아주 장기적으로 사용하는 약은 아니다. 그럼에도 건선 관리에 매우 중요한 역할을 하고 있다.

일반적으로 2.5 mg/kg/day에서 3 mg/kg/day 정도의 용량으로 하루 두 번 나눠서 먹게 한다. 빠르게 증상 개선이 필요한 경우에는 5 mg/kg/day와 같은 용량이 사용되는 경우도 있다. 비만 환자의 경우는 몸무게에 맞게 용량을 사용하는 경우 더 효과적으로 치료할 수 있다. 효과는 대부분의 경우 나타난다. 

이 약의 부작용은 신장 부작용과 고혈압이 가장 흔하다. 특히 고혈압은 환자 연령이 고령대가 될 수록 발생할 확률이 더 높다. 고혈압 발생 원인이 사이클로스포린이 아닐 수 있는데, 판별하는 방법은 사이클로스포린을 감량하는데도 혈압이 감소하지 않는 경우다.

아시트레틴 (Acitretin)

비타민 A 유도체로 몸에 들어가서 에트리틴산 (Etretinate)로 대사가 된다. 1997년도에 미국 FDA에서 건선에 사용되는 것이 허가가 되었고 표피 분화와 분열을 조절하며 항염, 면역 조절 효과가 있다. 일반적인 건선 치료제들과는 다르게 아시트레틴은 면역을 억제하는 약은 아니다. 

일반적으로 10 mg에서 50 mg 사이에서 투여가 되고, 하루 70 mg가 최대 용량이다. 이 약의 최대 반응은 3개월에서 6개월 정도 걸리는 느리게 작용하는 약이다. 효능은 다른 건선 의약품 대비 극적인 약은 아니다. 효능은 주로 용량에 비례해서 나타나고, 개선도는 6개월 이후에는 대부분의 환자가 PASI 50를 달성하는 약이다. 면역억제성이 낮기 때문에 건선 환자 중 항바이러스요법을 사용하는 환자에게 흔히 사용된다. 

// 개인적인 의견이지만 이런 약들은 살아남을 수 밖에 없다. 왜냐, 다른 약들이 사용되지 못할 때 사용할 수 있는 명확한 상황이 있기 때문이고, 빠르게 효과를 보진 못하지만 효과가 꽤 확실한 편인 약이기 때문이다. 

토파시티닙 (Tofacitinib) / 바리시티닙 (Baricitinib) 

일전에 정리를 해 보았던 JAK이라는 세포신호 전달체계의 억제제 중 하나이다. IFN, IL-2, 12, 20, 22, 23등의 경로를 차단해 면역 활성 경로를 억제한다. 경구 약이고, 아직은 저렴하지 않기 때문에 함부로 사용할 수 없다는 것이 단점이다. 

아직 건선으로는 미국에서 허가가 나오지 않았으나, 임상 시험 자료상으로는 치료 효과가 있는 것으로 나타난다고 합니다. 아직은 주류 치료제가 될 수 없기 때문에 큰 언급은 하지 않겠습니다. 앞으로 허가 약물로 편입이 된다면 좀 더 언급이 필요한 약물들의 종류인 것 같긴 합니다. 특히 아토피나 류마티스 부분에 있어선 효과가 매우 좋다고 알려지면서 기대가 되는 약물 계열인 것 같습니다. 

이상 건선에 쓰일 수 있는 경구 약물들에 대해서 한번 정리해봤습니다.