건선에 사용하는 혁신적 치료제, 바이오 의약품
근래에 들어서 가장 혁신적인 의약품 종류들은 바이오 의약품 (Biologics)들이다. 장점이 한 두가지가 아니다.
- 일반적으로 경구 의약품에 비해서 투여주기가 훨씬 긴 경우가 많다.
- 효과가 일반적인 경구 의약품보다도 더 좋다.
단점은 약가가 비싸다는 점이다. 그래도 불구하고 효과가 워낙 좋기 때문에 삶의 질의 개선을 위해서 비싼 가격을 지불할 용의가 생기는 것이다. 아무튼 질병이 심한 경우에는 바이오 의약품의 도움이 절실하게 필요할 수 있다. 또 어떤 환자들은 이러한 치료 방법이 존재한다는 것을 알면 본인의 질병을 개선하려고 더욱 더 노력해 나갈 수 있는 경우도 있다. 이번 포스트에선 건선에 사용되는 각종 바이오 의약품들에 대해서 한 번 쭉 훑어보도록 하려고 한다.
TNF-α Inhibitor (TNF-α 억제제)
Etanercept (에타너셉트)
오리지널 의약품의 상품명은 엔브렐이고 국내에서 바이오시밀러로 나온 의약품은 삼성바이오에피스의 브렌시스, LG화학의 유셉트 등이 있다. 암젠이 개발했고 화이자가 판매를 했던 엔브렐은 TNF-alpha 수용체를 IgG1의 Fc 부분과 결합된 형태의 단백질로 물에 잘 녹으면서 TNF-α, TNF-β에 결합을 한다.
판상 건선, 류마티스성 관절염, 건선성 관절염, 강직성 척추염 등에 사용하는 약이다. 용량은 주로 50 mg를 1번에서 2번 정도 투여를 한다. 50 mg 주 2회 맞는 사람들은 24주차에 59%의 환자들이 PASI 75를 달성했다.
Infliximab (인플릭시맙)
인플릭시맙의 상품명은 레미케이드이다. 셀트리온에서는 램시마, 바이오에피스에서는 플릭사비/렌플레시스 등 시밀러 역시 다양한 종류가 나온 약이다.
키메라 단일항체로 쥐의 변이 부분과 인간 IgG1-alpha 일정 부위를 결합한 형태의 항체다. 편의상 앞으로는 레미케이드라고 부르겠다. 레미케이드는 건선, 건선성 관절염, 류마티스성 관절염, 강직성 척추염, 그리고 크론병에 미국 허가가 나와있다.
레미케이드는 건선 환자에 대해서는 5 mg/kg를 처음 맞을 때에는 0, 2, 6주차에 맞고, 그 뒤로는 8주 마다 맞는 약이다.
Adalimumab (아달리무맙)
아달리무맙은 휴미라, 한때 전세계 매출 1위를 달성했던 상품의 성분이다. 미국에서 이번 돌아오는 7월달부터 시밀러가 출시할 수 있는 의약품이다. 삼성바이오에피스, 셀트리온 모두 7월부터 미국에서 시밀러를 출시할 수 있도록 준비중이라고 알려져있다.
(관련 기사: https://news.mt.co.kr/mtview.php?no=2023011815291254071 )
'26조' 美 휴미라 시밀러 대전…셀트리온·삼성에피스 경쟁력은 고농도 - 머니투데이
이달 말 암젠 '암젠티바' 시작으로 연내 10개 시밀러 현지 출시 예정셀트리온·삼성에피스 7월 나란히 출시…역대 최대 시밀러 시장 도전장고농도 제형 공략으로 경쟁 우위 확보…상호교환성 임
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휴미라가 세계 1위 매출을 달성할 수 있었던 배경은 그 허가된 적응증의 개수인데, 허가된 적응증이 무려 10개가 되기 때문이라고 볼 수 있다. (건선성 관절염, 소아성 특발성 관절염, 강직성 척추염, 성인 류마티스성 관절염, 성인 류마티스 관절염, 성인과 소아 크론병, 궤양성 대장염, 화농성 한선염, 그리고 포도막염 등에 사용될 수 있도록 허가가 나와있다.)
판상 건선의 임상 실험인 VOYAGE 1, VOYAGE 2에서는 16주차에 PASI 75를 71% 달성했고, 7%의 환자는 PASI 90을 달성했다. 40주차가 됐을때는 PASI 75가 67%, PASI 90이 40% 정도 됐었다. 다른 종류의 건선에도 꽤 효과적이었다. 다만 모든 관련 자료를 언급하기엔 분량이 많아 생략한다. 휴미라는 비타민D 연고나 메토트렉세이트와 같은 경구약과 병용하여 효과와 반응률을 개선할 수 있다.
// 일전에 PASI 75가 PASI 기저선의 75%를 달성한 것이라고 말했었는데, 그게 아니라 기저선에서 75% 감소한 것이 바로 PASI 75다. PASI 75, 90 등 달성하면 많이 개선이 된 것이고, PASI 100이면 완전 관해이다.
서톨리주맙 (Certolizumab)
미국에서 2018년 5월에 허가받은 약이고 우리나라에서는 2013년도에 허가가 났고 현재는 허가가 취하되어 있는 상태다. 사실상 마지막 TNF-alpha 억제제다. 현재로서는 다른 계열의 항체 의약품들이 많이 나온 상태라 허가를 취하한 것 같다.
TNF-alpha 계열 의약품들은 대부분 12~16주차에 약물에 반응했는지 판단할 수 있다. 레미케이드만 예외로 8~10 주차에 판단하는 것이 좋다. 부분적으로만 반응한 환자들에는 다른 약제를 병용해서 치료하는 것이 좋다.
IL-12/23 Inhibitors (IL-12/23 억제제)
우스테키누맙 (Ustekinumab)
상품명은 스텔라라 (Stelara)로 애브비 (Abbvie)에서 휴미라 다음으로 나온 항체 의약품이다. 여러 임상에서 PASI 75 달성하는 환자는 약 70% 정도였다.
이 약은 용법이 주로 처음 시작할 때 4주 간격으로 100 kg 이하의 환자인 경우 45 mg 2번 맞고 이후에는 12주마다 맞는 식으로 시행한다. 100 kg 이상의 환자인 경우 같은 방법으로 90 mg씩 시행한다. 보통 손과 발에 발생하는 건선이 특히 치료하기 힘든 편이었는데 스텔라라 치료를 받는 분들 중에서는 50%~67%가 병변 관해가 있었다.
그 외에는 일반적으로 TNF-alpha 계열에 비해서 효능 제한적인 면역 반응을 일으키지 않았다. 임상적 필요시 외용 스테로이드, 비타민D 유사체들과 병용이 가능하다. 다른 TNF-alpha 계열 의약품 처럼 메토트렉세이트와 같은 전신 치료제와도 병용이 가능하다.
현 가이드라인에는 이 계열 의약품에는 요거 하나 있고 효능을 평가하려면 최소 12주를 기다려야 한다. 효과가 충분히 나타나지 않으면 병용 요법 혹은 용량 증량을 고려해볼 수 있다. 이 약은 이론상 건선 외에도 염증성 대장 질환에 도움을 줄 수 있고, 그리고 크론병에 FDA 사용 허가가 나와 있다.
세쿠키누맙 (Secukinumab)
IgG1 단일 클론 항체로 IL-17A에 결합해 인터류킨을 없애 작용을 억제하는 의약품이다. 현재 허가된 적응증은 판상 건선, 건선 관절염, 그리고 강직성 척추염이다. 미국에서 판매되고 있는 상품명은 코센틱스 (Cosentyx)다.
용량은 300 mg를 4주동안 매 주 연속 주사하고, 그 후에는 300 mg를 4주마다 한 번씩만 주사할 수 있는 약품이다. PASI 75를 달성하는 환자의 비율은 12주차 300 mg 투여군에서 81.6%정도 였다. 비교 임상에서 스텔라라 대비 우수한 효능을 갖고 있었지만 투여 시 번거로움이 있는 단점이 있다.
익세키주맙 (Ixekizumab)
단일 클론 IgG4 항체로 세쿠키누맙과 마찬가지로 IL-17A를 중화함으로써 억제한다. 중증도에서 중증 (Moderate to Severe) 건선에 활용되는 약이다.
세쿠키누맙과 마찬가지로 우수한 효과를 나타냈다. 처음 투여할 시에는 0, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12주차에 160 mg씩 투여 후 이후 4주 마다 80 mg씩 투여하도록 되어 있다. PASI 90 달성이 65.3%, PASI 100을 달성한 환자들이 35% 정도 된다.
브로달루맙 (Brodalumab)
사람 단일 클론 항체로 IL-17A 수용체에 결합해 IL-17A, F, A/F, E (혹은 IL-25)의 작용을 억제한다. 중등도에서 중증도 건선에 사용할 수 있는 치료제다. 미국에서는 실리크 (Siliq), 유럽에서는 킨테움 (Kyntheum)의 상품명으로 판매되고 있다.
210 mg를 0, 1, 2주차에 주사한 후에 격주마다 투여하는 의약품이다. 12주차에 PASI 75 달성하는 사람은 85% 정도 수준이었다. 스텔라라와 비교 임상에서 PASI 100을 달성하는 환자군은 44% 정도로 22% 대비 약 2배였다. 홍반성, 손발톱, 두피, 그리고 농포성 건선에도 효과적이다. 아직까지 사용상 약물 농도 제한성 항체 형성이 형성된다는 보고는 없다.
IL-23 Inhibitors (IL-23 억제제)
구셀쿠맙 (Guselkumab)
17년 7월 13일에 미국에서 허가를 받은 약이다. 완전 인간 IgG1 lambda 단일 클론 항체로 IL-23의 p19 소단위체를 억제하는 역할을 한다. 미국 상품명은 트렘프야 (Tremfya)다.
틸드라키주맙 (Tildrakizumab)
틸드라키주맙은 인간화 IgG1 단일 클론 항체로 IL-23 p19 소단위체를 선택적으로 억제할 수 있도록 설계된 의약품이다. 구셀쿠맙과 거의 유사하나 투여 용량이 100 mg씩 0, 4주차에 투여 후 12주마다 투여할 수 있다. 제품명은 일룸야 (Ilumya)이다.
권장 용량은 100 mg를 0, 4주차에 맞고 이후에는 8주마다 맞는 것이다. 구셀쿠맙 역시 우수한 임상 자료가 있는데, 일반적으로 16주차에 PASI 90을 70% 정도 달성했다.
리산키주맙 (Risankizumab)
리산키주맙의 상품명은 스카이리지 (Skyrizi)이다. 이 약 역시 IL-23 p19 소단위체에 결합해 작용을 억제하는 약이다. 약의 용량은 150 mg를 0, 4주차에 투여 후 12주마다 투여하는 것이다.
마지막으로 이러한 면역 억제제들은 기저 B형 간염, C형 간염이 있는지 판별하고, 암 관련 소견이 없는지 확인하고 투여해야 한다. 이상 건선에서 사용되고 있는 바이오의약품들을 JAAD 가이드라인을 토대로 현재 정리를 해보았는데, 추후에 추가된 약들이 있으면 추가해서 표로 정리해보고 싶다.